Eu , Portador (a) da Carteira de identidade nº , Órgão emissor , Profissão
Unidade federativa , e do CPF nº Estado Civil residente e domiciliado na

SUBSTABELECE ao DESPACHANTE GOIÂNIA EIRELI :, Estabelecido na  Av. C 255 n 270 Sala 17 Centro Empresarial Sebba Setor:  Nova Suiça - Goiânia - GO
Código n°, 2474 os poderes a mim confiados por:

Através da procuração lavrada pelo
(cartório onde foi lavrado ou o termo "Particular")
Em , para o fim específico de representar o(s) outorgante(s) junto ao Departamento Estadual de Trânsito de Goiás - DETRAN/GO, em referência ao veículo

de placa(s)/chassi(s)

, de de