DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE PELA PROCEDÊNCIA DE MOTOR

Eu,

1 – Identificação do(a) Proprietário(a):

Nome:

CPF:

RG:

Órgão Expedidor:

residente e domiciliado à:

2 – Endereço do(a) Proprietário(a):

Rua, Avenida, etc:

Bairro/Setor:

Município:

UF:

CEP:

E-mail:

Telefones:

DECLARO, sob as penas da Lei, perante o Departamento Estadual de Trânsito do Estado de Goiás – DETRAN/GO, que me responsabilizo civil e criminalmente pela substituição do motor do veículo:

3 – Dados do Veículo em que o motor foi substituído:

Placa:

RENAVAM:

Chassi:

Espécie/Tipo:

Marca/Modelo:

Cor:

Combustível:

Ano Fabricação:

Ano Modelo:

e pela procedência do motor:

4 – Especificações Técnicas do Motor:

Nº do Motor:

Adquirido junto a(o):

Conforme (descrever o nome e o nº do documento de origem):

Combustível:

Nº de Cilindros:

Cilindradas (cm3):

Potência (CV):

Ref. Fábrica:

que foi adaptado no veículo acima descrito.

Declaro ainda, que o referido motor não é de procedência ilícita, e que não existe queixa de furto/roubo junto as Delegacias Especializadas, inerente ao mesmo.

Responsabilizo-me, sob as penas da Lei Civil e Criminal, pela presente declaração.

Por ser verdade, firmo a presente para que produza seus legais e jurídicos efeitos.

, de de 20.

___________________________________________

Assinatura do(a) proprietário(a)

Observações:

a) Reconhecer a firma da assinatura do proprietário como "verdadeira", "autêntica" ou "aposta na presença do tabelião";

b) Todos os campos acima deverão ser devidamente preenchidos, sob pena de recusa do requerimento;