Identificação do(a) Proprietário(a):

Nome:
CPF/CNPJ: RG: Órgão Expeditor:

Endereço do(a) Proprietário(a):

CEP: Telefones:
Rua, Avenida, Praça, etc: Nº
Andar, sala, etc: Bairro/Distrito:
Município: UF:
E-mail:

Dados do Veículo:

Placa: Marca/Modelo:
Chassi:

Alteração Pretendida:

Requerimento:

O(A) abaixo assinado(a), requer o desbloqueio do laudo de vistoria, tendo em vista a documentação em anexo, por esta estar de acordo com as exigências contidas na Portaria nº 91/2004.

Declaro ainda, ser autêntica e verdadeira toda a documentação apresentada. Responsabilizo-me, sob as penas da Lei Civil e Criminal, pela presente requisição.